도수치료 실손보험 청구했다가 보험사 조사받는 이유는?

안녕하세요! 요즘 컴퓨터 앞에 오래 앉아 있거나 스마트폰 많이 보시는 분들, 어깨나 목, 허리 안 아픈 분들 거의 없으실 거예요. 저도 그렇거든요. 그러다 보니 병원에서 도수치료 권유받고 받아보신 경험 다들 있으실 텐데요. 시원하고 좋긴 한데 비용이 만만치 않아서 다들 실손보험 청구하시잖아요?

그런데 간혹 이 도수치료 실손보험 청구했다가 생각지도 못한 보험사 조사를 받게 되는 경우가 있대요. 저는 아직 그런 경험은 없지만, 주변에서 그런 이야기를 들으면 괜히 불안해지더라고요. 대체 왜 멀쩡히 치료받고 보험 청구했는데 조사를 받는 걸까요? 그리고 만약 조사를 받게 된다면 어떻게 대처해야 할까요? 오늘 이 부분에 대해 속 시원하게 이야기 나눠볼게요.

도수치료 실손보험 청구, 준비할 것들이 있다고요?

우선 도수치료를 받고 실손보험금을 청구하려면 몇 가지 기본 조건이 있습니다. 가장 중요한 건 이 치료가 꼭 ‘의사의 처방’에 의해 ‘치료 목적’으로 이루어져야 한다는 거예요. 그냥 예뻐지려고, 자세만 조금 바꾸려고 받는 체형 교정 같은 경우는 실손보험 적용 대상이 아니라는 점, 꼭 기억하셔야 합니다.

청구할 때 필요한 서류는 보통 진료비 영수증, 진단서, 그리고 어떤 치료를 왜 받는지 적힌 치료 계획서 같은 것들이에요. 병원에서 잘 챙겨달라고 말씀하시면 알아서 준비해주시지만, 보험사마다 요구하는 서류나 절차가 조금씩 다를 수 있으니 청구 전에 가입하신 보험사에 미리 확인해보시는 게 제일 좋습니다.

내 실손보험, 언제 가입했는지 혹시 아세요?

같은 도수치료를 받아도 보험 가입 시기에 따라 보장받는 내용이 완전히 달라져요. 예전 1세대, 2세대 실손보험 가입하신 분들은 보장 횟수나 금액 한도가 지금보다 훨씬 넉넉했거든요. 하지만 2017년 4월 이후에 나온 새로운 실손보험부터는 도수치료 보장에 횟수와 금액 제한이 생겼습니다.

지금은 보통 1년에 50회까지, 그리고 총 350만 원 한도 내에서만 보장이 가능해요. 게다가 치료받을 때마다 일정 금액의 자기부담금(보통 1회당 2~3만 원 정도)도 내야 하죠. 그러니 본인의 보험 가입 시기를 확인하고, 가입 당시 약관에서 도수치료 보장 내용을 정확히 파악하고 있는 게 정말 중요합니다.

가입 시기	연간 보장 횟수	연간 한도 금액	자기부담금
~2009년 9월	횟수 제한 거의 없음	높은 한도	없거나 적음
2009년 10월~2017년 3월	일부 제한 생기기 시작	한도 적용	발생
2017년 4월 이후	최대 50회	350만 원	회당 2~3만 원
2021년 7월 이후 (4세대)	최대 50회	350만 원	급여 20%/비급여 30%

왜 보험사는 도수치료 청구를 의심할까요?

사실 보험사 입장에서는 도수치료 관련 청구 건수가 많아지고, 어떤 경우에는 치료 목적이 아닌데도 청구하거나 과도하게 반복해서 치료받는 사례들이 늘면서 손해율이 꽤 높아졌다고 해요. 그래서 최근에는 도수치료 청구에 대한 심사를 예전보다 훨씬 꼼꼼하게 진행하고 있습니다.

특히, 도수치료 실손보험 청구 중에서도 같은 부위에 대해 10회 이상 계속해서 치료를 받거나, 치료 기간이 너무 길어지는 경우에는 보험사에서 ‘혹시 과잉 진료는 아닐까?’ 하고 의심할 수 있어요. 이때 보험사는 치료를 통해 실제로 증상이 얼마나 좋아졌는지, 앞으로 치료가 계속 필요한지에 대한 객관적인 증거 자료를 추가로 요구하기도 합니다. 이런 과정에서 조사가 시작될 수 있는 거죠.

도수치료 실손보험 청구, 똑똑하게 하는 방법은?

만약 도수치료를 꾸준히 받아야 하는 상황이라면, 치료받은 걸 한꺼번에 모아서 왕창 청구하는 것보다 치료받을 때마다 그때그때 바로 청구하시는 게 좋아요. 한꺼번에 많은 금액을 청구하면 보험사에서 더 유심히 들여다볼 가능성이 커지거든요.

그리고 만약 보험사에서 치료 내용에 대해 조사를 시작하거나 손해사정 절차를 밟겠다고 하면 너무 당황하지 마세요. 이때 개인적으로 손해사정사를 선임해서 도움을 받을 수도 있습니다. 실손보험 가입할 때 손해사정 선임 비용이 포함되어 있는 경우가 대부분이니, 보험사에 당당하게 요청해서 내 권리를 지키시는 것이 중요해요. 이렇게 전문가의 도움을 받으면 복잡한 서류나 절차에 대한 부담을 덜 수 있습니다.

결론적으로, 도수치료 실손보험 청구 시 이것만 기억하세요!

도수치료를 받고 실손보험금을 제대로 받으려면 몇 가지 핵심 사항을 꼭 기억해야 합니다. 첫째, 반드시 의사의 처방을 받은 치료 목적의 진료여야 한다는 것. 둘째, 내 보험의 가입 시기에 따른 보장 내용과 한도를 정확히 아는 것. 셋째, 치료 경과에 대한 서류를 잘 준비하고, 필요하다면 보험사에 적극적으로 소통하며 대응하는 것입니다.

도수치료 실손보험 청구 과정에서 보험사 조사를 받는 일이 불안하게 느껴질 수도 있지만, 정당하게 치료받고 필요한 서류를 잘 갖추면 크게 걱정할 필요는 없어요. 혹시라도 복잡한 상황에 처하게 된다면 전문가의 도움을 받는 것도 좋은 방법입니다. 똑똑하게 보험 청구해서 아픈 몸도 치료하고, 보험금도 잘 받으시길 바랍니다!

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